Adrian Iovan, scos vinovat de producerea accidentului aviatic din Munții Apuseni

loading...
Pilotul Adrian Iovan, mort în urma prăbușirii avionului pe care-l pilota, în Munții Apuseni, a fost scos vinovad de către Anchetatorii de la Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile.
adrian iovan si aurelia ionCauzele prăbuşirii aeronavei SMURD în munţii Apuseni, pe 20 ianuarie 2014, au fost stabilite de anchetatorii de la Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile, la aproape doi ani de la producerea tragediei în care pilotul Adrian Iovan şi studenta la medicină Aura Ion şi-au pierdut viaţa. La întocmirea raportului au participat fabricantul motoarelor aeronavei, din SUA, şi cel al aeronavei Britten-Norman, din Marea Britanie, precum şi autoritatea aeronautică europeană EASA, care nu au avut obiecţii la concluziile formulate de acest raport de anchetă.
Potrivit raportului Centrului de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile, aeronava Şcolii Superioare de Aviaţie Civilă s-a prăbuşit după ce motoarele s-au oprit, din cauza givrajului sever. La prăbuşire au contribuit însă şi mai multe decizii eronate ale comandantului de zbor, pilotul Adrian Iovan, inclusiv faptul că acesta nu avea experienţă suficientă de zbor pe un astfel de model de aeronavă.

Cauza principală a accidentului a constituit-o oprirea motoarelor aeronavei, ca urmare a givrajului sever al carburatoarelor. Eugen Suciu, expert care a luat parte la realizarea raportului, a explicat că motoarele nu au mai fost alimentate cu combustibil, au început să se oprească şi să pornească aleator, iar în final s-au oprit de tot, aeronava începând să coboare controlat. Zburând însă în plafonul de nori, deasupra Apusenilor, pilotul şi copilotul au fost luaţi prin surprindere de apariţia bruscă a pădurii de brazi, iar de la impactul cu brazii a început picajul necontrolat.

„La bordul aeronavei nu este democraţie, aşa este normal. Comandantul îşi asumă deciziile, iar acestea nu sunt comentate”, a explicat Eugen Suciu, expert al CIAS, care a precizat că nu se poate vorbi despre erori de pilotaj în cazul lui Iovan, ci de„erori de management al misiunii”.

Raportul final arată care au fost „cauzele favorizante” ale accidentului:

– evaluarea eronată a factorilor de risc specifici desfăşurării acestui zbor datorată întreruperii mari de la zbor şi lipsei de experienţă a echipajului pe aeronava BN-2A-27, inclusă în clasa MEP.

– decizia eronată a comandantului aeronavei de a continua misiunea de zbor în condiţii meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor.

– decizia eronată a comandantului aeronavei de a zbura o lungă perioadă de timp în condiţii de givraj.

– deciza eronată a comandantului de a continua misiunea sub AMA (altitudinea minimă de siguranţă – n.r.), în condiţii de zbor IMC (condiţii meteo de zbor instrumental, sub nivelul zborului la vedere, adică pilotul nu vedea în afara cabinei – n.r.), după reguli de zbor IFR (reguli de zbor instrumental, cu comunicaţii radio).

– decizia eronată a comandantului aeronavei de a decola cu masa peste limita maximă admisă şi poziţia centrului de greutate în afara limitelor calculate şi impuse de producător.

– pilotul Adrian Iovan avea alcoolemie 0% şi nu avea probleme psihologice care să influenţeze zborul.

– studenta Aura Ion a murit din cauza unei fracturi de coloană cervicală la nivelul C5 şi a şocului hipotermic. Primii oameni care îi căutau au ajuns la echipaj după aproximativ 5 ore. Dacă Aura Ion ar fi purtat centura de siguranţă, ar fi suferit doar leziuni minore.

– nimeni de la bordul aeronavei nu purta centuri de siguranţă. Doar o persoană şi-a pus instinctiv centura, când motoarele au început să funcţioneze cu intermitenţe. Această persoană a suferit leziuni minore în urma accidentului, cele mai puţine dintre toţi pasagerii de la bord. Este vorba despre medicul Radu Zamfir.

– antena fir a transmiţătorului dispozitivului de localizare ELT pentru frecvenţa 406,025 MHz (recepţionată de sateliţi) s-a rupt la momentul impactului. Dispozitivul funcţiona, însă s-a declanşat la momentul impactului, iar pentru că antena lipsea, nu a avut suficientă putere pentru a emite semnal până la satelit. Anchetatorii au făcut teste la locul accidentului, folosind o antenă nouă în locul celei rupte. Rezultatul a fost că sistemul de localizare a fost alertat la 12 minute de la emiterea semnalului, iar la 21 de minute după alertarea sistemului COSPAS-SARSAT, au fost emise nişte coordonate de localizare cu o eroare de 1,05 km faţă de locul epavei (deci o arie de căutare mult mai restrânsă decât cea pe care au avut-o autorităţile la dispoziţie, în lipsa acestui sistem de localizare prin satelit – n.r.). Anchetatorii nu au reuşit să găsească antena ruptă, nici după 2 zile de căutări, cu detectoare de metale. Totuşi, în urma testelor de laborator, au stabilit că ea s-a rupt în urma unui impact violent.

comandantul Adrian Iovan nu a respectat procedurile de briefing dinaintea zborului, neanalizând posibilitatea de apariţie a givrajului peste 6.500 ft şi neavând la dispoziţie toate documentele şi hărţile meteo şi cea cu nivelul minim de zbor (AMA) de pe traseul de zbor. S-a ajuns la situaţia în care, deşi Iovan era conştient de condiţiile meteo de pe traseu, copilotul să nu fie informat asupra lor. „În această situaţie copilotul a plecat în misiune conştient fiind doar despre o parte a informaţiilor meteorologice, comparativ cu cele la care doar comandantul de echipaj a avut acces, fără a studia fişa de masă şi centraj şi fără a se stabili cine şi cum la bordul aeronavei, va acoperi sarcinile de pilot flying (PF) (cel care deţine controlul comenzilor) şi pilot not flying ( PNF)( cel care monitorizează zborul)”, arată raportul CIAS. Iovan a abordat această parte a pregătirii misiunii de zbor ca pe una de rutină, dat fiind faptul că mai efectuase astfel de zboruri pe acelaşi traseu.

– mijlocul principal de navigaţie folosit de Adrian Iovan a fost un GPS portabil. Baza de date a acestuia privind datele de navigaţie şi obstacolele data din 20 septembrie 2012, iar cea privind terenul era valabilă din primul trimestru al anului 2012. Bazele de date erau neupdatate. Comisia de anchetă arată că un astfel de GPS nu este recomandat să fie folosit ca singură sursă de navigare, ci doar ca una ajutătoare, pentru că nu redă exact poziţionarea aeronavei.

– „anvelopa” aeronavei (parametrii în care aeronava zboară în condiţii de siguranţă) era depăşită atât pentru decolare, cât şi pentru aterizare, iar Iovan a fost informat asupra acestui fapt, anunţând că va redistribui pasagerii şi bagajele în aşa fel încât să respecte limitele de masă şi centraj. Nu a făcut acest lucru. Iovan mai putea reduce cantitatea de combustibil, pentru a suplini masa suplimentată de la bord. Nu a făcut nici acest lucru.

– Iovan a putut cu greu să respecte, iar uneori nu a reuşit să respecte condiţiile cerute de controlorii de trafic privind limitele minime de altitudine de siguranţă. Zborul de la Bucureşti la Sibiu i-a luat 1 oră jumătate, în condiţiile în care timpul de zbor total, până la Oradea, era de 2 ore. Zborul s-a desfăşurat cu dificultate în cea mai mare parte a sa. Deşi copilotul i-a propus lui Iovan să aterizeze la Sibiu, comandantul a luat decizia să continue misiunea.

– o altă propunere a copilotului Răzvan Petrescu adresată comandantului Adrian Iovan a fost să coboare sub plafonul de nori, în loc să zboare între două plafoane, pentru a observa reperele de la sol şi a clarifica statutul zborului – cu instrumente sau VFR. Iovan a refuzat.

„Comisia de investigaţie apreciază că propunerea copilotului de a se fi continuat executarea misiunii sub plafonul pe care îl survolau la acel moment ar fi fost o decizie care ar fi permis continuarea misiunii în siguranţă şi care ar fi clarificat după ce reguli de zbor se continua misiunea”, arată raportul CIAS.

dacă Iovan ar fi luat decizia să se oprească la Sibiu, accidentul ar fi fost prevenit.

Anchetatorii precizează în raport faptul că Adrian Iovan, deşi avea o experienţă de zbor de peste 42 de ore pe acest tip de aeronavă, aceste ore erau efectuate la intervale mari de timp.Pauza cea mai recentă, înainte de misiunea din ianuarie 2014, fusese de 11 luni (Iovan a respectat reglementările legale, care permit pauză de 12 luni, însă CIAS consideră că acestea nu sunt bune, propunând modificarea lor). Anchetatorii consideră că experienţa lui Iovan nu era suficientă pentru un aparat BN-2A 27 şi că tocmai acest lucru ar fi dus la asumarea greşită a unor riscuri. Iovan era un pilot cu mare experienţă în zborurile de linie, comerciale, acolo unde era obişnuit să zboare în condiţii meteo IMC, fără vizibilitate, ceea ce ar fi putut duce la decizia sa de a prefera să zboare şi peste Apuseni tot în plafonul de nori. Decizia a fost greşită. De asemenea, copilotul Răzvan Petrescu se afla în aceeaşi situaţie ca şi Iovan, cu o pauză de peste 11 luni în pilotarea unei aeronave BN-2A 27.

Iovan a refuzat două propuneri ale copilotului său, Răzvan Petrescu, care ar fi putut să salveze zborul: aterizarea la Sibiu şi coborârea sub plafonul de nori, deasupra Apusenilor, pentru a evalua reperele de la sol. Iovan nu a vrut să facă aceste lucruri, arată ancheta CIAS. Astfel, piloţii au fost luaţi prin surprindere de apariţia bruscă a brazilor prin plafonul de nori şi deşi au încercat redresarea aeronavei, nu au putut evita impactul.

Posibile cauze care au dus la decizia lui Iovan de a continua zborul: 

1. dorinţa acestuia de a executa misiunea chiar dacă zborul se executa la limita reglementărilor;

2. faptul că aeronava a reuşit zburând în condiţii de givraj al carburatoarelor şi operând instalaţia de degivrare a acestora, să treacă Carpaţii Meridionali, prin urmare un obstacol mai înalt decât Munţii Apuseni;

3. evaluarea eronată a factorilor de risc care puteau influenţa executarea zborului la momentul ieşirii din CTR Sibiu. Comisia de investigaţie presupune că această eroare a fost posibilă deoarece comandantul de echipaj a fost un pilot cu o experienţă de peste 12 000 ore de zbor executate pe aeronave de transport de linie, deci zboruri executate după regulile IFR, multe dintre acestea în condiţii meteorologice IMC (fără vizibilitate), fapt ce a condus la o altfel de percepţie personală asupra riscului de executare a zborului în plafon;

4. lipsa de experienţă de zbor pe aeronava BN-2A-27: „Cele 42 de ore şi 17 minute total ore executate pe această aeronavă până la data producerii accidentului şi acestea executate cu întreruperi, la intervale mari, sunt o dovadă care ne permite să apreciem că cel puţin în privinţa evaluării factorilor de risc acesta putea foarte uşor să facă aprecieri eronate”.

– aeronava nu a respectat în niciun punct al traseului de zbor cota declarată în planul de zbor, FL 120 (aproximativ 3.600 de metri), existând perioade în care a zburat sub limita de altitudine de siguranţă, pentru că nu putea să se ridice mai sus, din cauza puterii scăzute a motoarelor givrate.

– controlorii de trafic au fost puşi în dificultate de deciziile lui Iovan, care nu a anunţat stare de urgenţă şi „a dezvoltat un scenariu ambiguu”.

– cele două staţii de comunicare Bendix de pe aeronavă nu funcţionau pe o frecvenţă mai mare de 136 MHz, din fabricaţie, astfel că în momentul când echipajul nu a mai putut intra în legătură cu autorităţile de trafic aerian, serviciul de informare FIC Bucureşti i-a solicitat să intre pe nişte frecvenţe mai ridicate, de 136,225 MHz sau 136,525Mhz. Aria de acoperire a frecvenţelor pentru aviaţia civilă din România ajunge la 137 MHz, însă legea nu impune obligativitatea ca echipamentele unei aeronave să acopere toate aceste frecvenţe. De altfel, piloţii nici nu aveau de unde să ştie de aceste 2 frecvenţe utilizate de FIC Bucureşti, pentru că ele se aflau în „teste operaţionale”, nefiind anunţate de Romatsa în mod public.

– staţiile de navigaţie ADF şi VOR erau setate pe frecvenţe eronate, neputând comunica. Astfel, nu a putut fi folosit pilotul automat al avionului.

– Iovan a completat greşit fişa de masă şi centraj, folosită la stabilirea centrului de greutate al aeronavei, atribuind greutăţi fictive pasagerilor, mult mai mici decât în realitate. De exemplu, greutatea declarată pentru Iova, un bărbat corpolent, era trecută ca fiind de 72 kg. Cel mai greu pasager, conform fişei întocmite de Iovan, ar fi avut 81 kg. Conform CIAS, greutăţile standard pentru bărbaţi şi femei, folosite la întocmirea unei astfel de fişe, sunt de 96 kg, respectiv 78 kg.

– echipajul nu a calibrat altimetrul barometric după presiunea transmisă de controlorii de trafic de la Sibiu, astfel că a reieşit o eroare de altitudine de 64 de metri mai mult decât altitudinea reală.

– după prăbuşire, pasagerii nu au avut posibilitatea să stabilească locaţia exactă a aeronavei.

– dacă Aura Ion ar fi purtat centura de siguranţă, ar fi scăpat cu viaţă (ea a fost azvârlită de pe un scaun aflat la coada avionului).

– nu există, la nivel naţional, un manual de căutare şi salvare. Anchetatorii recomandă crearea unuia după modelul IAMSAR.

 

477 0
loading...
No Comment

Lasă un comentariu

*

*